top of page

Home
Axiom Crossroads Summit
Project 1767
- REACH 1767 Mugs
Friends of REACH
- REACH Out Volunteer
Cancer Patient Support
A.R.G.O.S.
Starfish Initiatives
Children's Cancer Fund
- Grant Application
News and Community
Contact
More...

Use tab to navigate through the menu items.

Four-Star Rating Badge - Full Color.png

Grant Application

Please fill out the following form to apply for our services

Axiom Reach Foundation does NOT provide medical services or medical advice. If the outcome of the Bone Marrow Transplant (BMT) procedure or any other medical treatment does not meet the expected results or if the anticipated results are not achieved, the "Foundation" will not be held responsible. (এক্সিওম রিচ ফাউন্ডেশন চিকিৎসা পরিষেবা অথবা চিকিৎসায় পরামর্শ প্রদান করে না।বোন ম্যারো ট্রান্সপ্ল্যান্ট (BMT) প্রক্রিয়ার ফলাফল বা অন্য চিকিৎসায় ফলাফল প্রাপ্ত না হলে বা প্রত্যাশিত ফলাফল না হলে "ফাউন্ডেশন" কে দায়ী করা যাবে না।)

I agree (আমি সম্মত)

For more information, please call: 01749 225394

Patient's Full Name (রোগীর পুরো নাম)

Male/Female/Other (পুরুষ)/ (মহিলা)/ (অন্য)

Male (পুরুষ)

Female (মহিলা)

Other (অন্য)

Date of Birth (জন্ম তারিখ)

Father's Name (পিতা বা অভিভাবকের নাম)

Mother's Name (মা বা অভিভাবকের নাম)

Father's Email (ইমেইল)

Mother's Email (ইমেইল)

Father's Phone (মোবাইল নম্বর)

Mother's Phone (মোবাইল নম্বর)

Father's Profession (পিতার পেশা)

Mother's Profession (মায়ের পেশা)

Father's Monthly Income (পিতার মাসিক আয়)

Mother's Monthly Income (মায়ের মাসিক আয়)

Permanent Address (স্থায়ী ঠিকানা)

Have you been diagnosed (আপনার কি ডায়াগনোসিস হয়েছে)? *

No (না)

Yes (হ্যাঁ)

Which have you been diagnosed with (আপনার কি ডায়াগনোসিস হয়েছে)

Ae you currently receiving any treatment (আপনি বর্তমানে কি কোন চিকিৎসাধীন আছেন)? *

No (না)

Yes (হ্যাঁ)

If you answered yes to any question, please elaborate (যদি আপনি যেকোনো প্রশ্নে হ্যাঁ উত্তর দিয়ে থাকেন, তবে অনুগ্রহ করে বিস্তারিত বর্ণনা দিন।):

Which hospital are you attending (আপনি কোন হাসপাতালে চিকিৎসাধীন আছেন)?

Name of Doctor (ডাক্তারের নাম)

Medical History (চিকিৎসার ইতিহাস)

Reference (রেফারেন্স)

Upload Reports

Upload File

Upload supported file (Max 15MB)

Upload File

Upload File

Upload supported file (Max 15MB)

Upload File

Upload File

Upload supported file (Max 15MB)

I declare that the info I’ve provided is accurate & complete (আমি ঘোষণা করছি উপরে প্রদত্ত তথ্যগুলি সঠিক এবং সম্পূর্ণ।)

Axiom Reach Foundation reserves the right to disseminate information, including but not limited to details, photographs, supporting documents, medical records through social media or printed materials. (এক্সিওম রিচ ফাউন্ডেশন রোগীর, রোগীর আত্মীয় স্বজনের, চিকিৎসকের এবং চিকিৎসার সাথে সংশ্লিষ্ট পক্ষ বা পক্ষসমুহের তথ্যাদি, ছবি, দলিল-দস্তাবেজ ইত্যাদি সমুহ সকল ধরনের সম্প্রচার মাধ্যমে ও মুদ্রিত মাধ্যমে প্রকাশ করতে পারবে।)

Initials (ইনিশিয়ালস্)

Thanks for submitting!

AXIOM REACH

Email: contact@axiomREACH.org

Four-Star Rating Badge - Full Color.png

Axiom REACH Foundation is a nonprofit, tax exempt charitable organization under section 501(c)(3) of the Internal Revenue Service.

Donations are tax-deductible as followed by law.

bottom of page